Nota berkaitan dengan Spondilitis TBC(Kasus SOCA 2011)

Diskus Intervetebralis

·         Sendi yang terdapat pada bahagian corpus vetebra adalah jenis sendi simfisis ( symphyses ) yang merupakan sendi cartilaginosa derajat keduaà secondary cartilagenous joints.

·         Permukaan sendi ( articulating surface )  dari dua vertebra yang bersebelahan dihubungkan oleh diskus intervetebralis dan ligamen.

·         Diskus intervetebralis memberikan perlekatan yang kuat antara bahagian corpus vertebra yang saling berhubungan dan menyatukan mereka menjadi sebuah kolumnar kontinue yang bersifat semirigid (semifleksible ) serta membentuk setengah bahagian inferior dinding anterior dari foramen intervetebra.

·         Diskus intervebralis membentuk 20-25%  daripada panjang keseluruhan kolumna vetebralis.

·         Selain membenarkan terjadinya pergerakan antara vetebra, diskus intervebralis juga bertindak sebagai peredam hentakan ( shock absorbers ).

·         Diskus IV tidak terdapat di antara vetebra C1 dan C2.

·         Diskus IV yang  paling inferior terletak di antara vetebra L5 dan S1.

·         Diskus IV ini paling tebal di bhgn servikal dan lumbal, tempat banyak terjadinya gerakan kolumna vetebralis.

·         Diskus IV paling nipis di bahagian superior dari thoraks.

·         Ketebalan dari  diskus IV ini ditentukan dari pergerakan ( range of motion ) dari stp bahagian.

·         Perbedaan dari segi bentuk diskus IV memyebakan terjadinya lengkung vetebralis derajat dua ( secondary curvatures of the vertebral column ).

·         Diskus IV lebih tebal di bahagian anterior di bahagian servikal dan lumbal.

·         Ketebalan dari stp diskus IV dalah plg sama ( most uniform ) di bahagian thoraks.

·         Diskus intervetebralis terdiri daripada :

1.       Anulus fibrosus     – outer fibrous part

2.       Nuclues polposus – gelatinous central mass

Anulus fibrosus

·         Terdiri daripada jaringan fibrocartilage yang membentuk lamela-lamela yang kosentris

·         Merupakan cincin fibrosa yang membentuk bulatan di sekitar diskus IV.

·         Serat-serat yang membentuk lamela berjalan secara oblik dari satu vetebra kepada vetebra yang lain

·         Serat daripada satu lamela akan bersudut tegak dgn serat daripada lamela yang bersebelahan.

·         Pengaturan yang seperti ini membenarkan terjadinya sedikit pergerakan antara vertebra  yang bersebelahan, serta memberikan ikatan yang kuat antara vertebra.

Nukleus polposus

·         NP merupakan bahagian tengah dari diskus IV.

·         Semasa lahir, NP  terdiri daripada 88% air dan pada awalnya lebiha banyak mengandung jaringan cartilago berbanding jaringan fibrosa.

·         Sifanya yang setengah cairan ( semifluid ) memberikan fleksibilitas dan keanjalan( elasticity ) kepada diskus IV dan juga kepada kolumnar vetebralis secara keseluruhan.

·         Daya vertical ( vertical forces ) akan mengubah bentuk dari diskus IV, dengan cara ini diskus IV memberikan efek sebagai peredam hentakan ( shock absorber ).

·         NP kan menjadi lebih luas ( broader ) bila dikompresi dan akan menjadi lebih kurus ( thinner ) bila ditarik atau diregangkan.

·         Lamela-lamela dari anulus fibrosus yang terdapat pada bahagian posterior adalah lebih kecil                ( thinner ) dan lebih sedikit berbanding lamela yang terdapat pada anterior dan lateral

·         Hal ini meyebabkan NP tidak terletak di bahagian tengah , sebalikya terletak lebih ke posterior.

·         NP dalah bersifat avascular, oleh itu NP mendapatkan nutrisi dan oksigen dengan cara difusi dari pembuluh darah yang terdapat pada bahagian perifer dari anulus fibrosus dan pembuluh darah corpus vetebra.

LIGAMEN

·         Ligamen di kolumna vertebralis dapat terbagi kepada dua :

1.       Ligamen intersegmental - mengikat seluruh vertebra

2.       Ligamen intrasegmental - mengikat antara segmen vetebra

Ligamen intersegmental

1.       Ligamen longitudinalis anterior

2.       Ligamen longitudinalis posterior

- membentuk bhgn anterior dari kanalis vetebralis

3.       Ligamen supraspinosum

- menghubungkanbhgn apeks dr p.spinosus C7 ke os sakrum

- di bhgn superior, bergabung dgn lig. Nuchae yang terdapat di bhgn blkg leher

Ligamen intrasegmental

1.       Ligamentum intertransversum 

 - menghubungkan p.tranversus dari dua vertebra bersebelahan

2.       Ligamentum flavum                    

 - menghubungkan lamina dari vetebra yang bersebelahan

3.       Ligamentum interspinosum

- menghubungkan antara p. spinosus dari dua vetebra bersebelahan

LIGAMENTUM LONGITUDINALIS ANTERIOR

·         Merupakan sebuah pita fibrosa yang kuat dan luas ( strong,broad fibrous band ).

·         Menghubungkan bhgn anterolateral dari corpus vetebra dan diskus IV.

·         Berjalan turun dari cranium sampai ke os sacrum.

·         Fungsi ligamen ini adalah :

1.       Menghalang tejadinya hiperekstensi dari kolumnar vetebra

2.       Menjaga stabilitas dari sendi yang terdapat di antara corpus vetebra

·         Merupakan satu2nya ligamen yang mengehadkan (limit) gerakan ekstensi (lig IV yang lain hanya mengehadkan gerakan fleksi)

LIGAMEN LONGITUDINALIS POSTERIOR

·         Lebih sempit, dan lebih lemah berbanding lig. longitudinalis anterior

·         Berjalan dalam kanalis vetebralis di sepanjang bahagian posterior corpus vetebra.

·         Terutama berikatan dgn diskus IV dan kurang berikatan dgn bhgn posterior dari corpus vertebralis bermula dari C2 sampai ke sacrum

·         Selalu terdapat lemak dan pembuluh darah di antara ligamen ini dan permukaan tulang.

·         Terdapat hujung sarah nosiseptif ( nyeri )

LENGKUNG KOLUMNA VETEBRALIS

·         Kolumnar vetebralis pada org dewasa mempunyai 4 lengkungan.

·         Lengkungan di bhgn thoraks dan sacral adalah bersifat cembung ke anterior (concave anteriorly)

·         Lengkungan di bahgn servikal dam lumbal adalah bersifat cembung ke posterior (concave posteriorly)

·         Lengkungan thoraks dan sacral adalah lengkungan primer yang berkembang semasa fetal period akibat dari posisi fetal.

·         Lengkungan  servikal dan sacral adalah lengkungan sekunder (dipengaruhi aktivitas)

·         Pada bayi yang baru lahir, lengkungan ini berbentuk kifosis seluruhnya ( berbentuk C )

·         Pada umur 3 bulan, bayi mulai mengangkat kepala, maka terbentuk lengkungan lordosis di bhgn servikal,

·         Pada umur 6 bulan, bayi mulai duduk , maka terbentuklah lengkungan lordosis di lumbal.

VASKULARISASI VERTEBRA

Arteri

·         Vertebrae mendapat suplai darah dari arteri segementalis yang memberi percabangan kpd:

1.       Cabang equatorial

2.       Cabang periosteal

3.       Cabang spinalis

·         Arteri2 utama (parent arteries) yang memberi percabangan kpd cabang2 di atas tedapat pada semua tingkat kolumna vertebralis dan terletak dekat dengan cabang2 tersebut.

·         Arteri2 utama (parent arteries ) yang terlibat adalah :

1.       Arteri vetebralis dan Arteri servikalis ascendens – di leher

2.       Arteri segmentalis – di trunkus

3.       Arteri interkostalis posterior – di daerah thorakal

4.       Arteris lumbalis dan Arteri subkostalis – di abdomen

5.       Arteri iliolumbalis dan Arteri sacralis medianus dan lateralis – di pelvis

·         Arteri2 dia atas meberi percabangan kepada cabang periosteal dan equatorial ketika melewati permukaan eksternal (anterolateral)dari vertebra.

·         Cabang spinalis masuk malalui foramen IV ke kanalis vetebralis dan membentuk percabangan :

1.       Cabang kanalis vetebralis anterior – ke corpus vertebra

2.       Cabang kanalis vetebralis posterior – ke arcus vertebrae

3.       Arteri medularis segmentalis / arteri radikularis – memperdarahi jaringan saraf

·         Cabang kanalis vetebralis anterior mempercabangkan arteri nutrien (nutrient artery) yang berjalan ke anterior dan memperdarahi sumsum tulang yang terdapat pada bahagian tengah corpus vetebra.

·         Arteri medularis segmentalis atau arteri radikularis memperdarahi:

1.       Radiks anterior dan radix posterior dari nervi spinalis

2.       Meningens

3.       Medula spinalis

Vena

Vena spinalis membentuk pleksus venosus (venous plexus) di sepanjang kolumnar vertebra di bahagian dalam atau luar dari kanalis vetebralis :

1.       Pleksus venosus vertebralis internal

2.       Pleksus venosus vertebralis eksternal

Pleksus2 ini berhubung melalui foramen IV.

Pleksus2 ini plg padat di bhgn anterior dan posterior, dan lebih jarang di bahagian lateral.

Vena basivetebralis

-          terbentuk di dalam corpus vertebra

-          keluar melalui foramen (lubang) yang terdapat pada permukaan corpus vetebra ( selalunya dari bhgn posterior) ke pleksus venosus anterior external dan internal (selalunya yang internal )

Vena intervetebralis

-          menerima vena dari medula spinalis dan pleksus venosus vetebralis

-          berjalan mengikuti nervi spinalis keluar melalui foramen IV ke vena vetebralis di leher dan vena2 segmentalis ( interkostal, lumbal dan sacral ) di trunkus

  

PERSARAFAN KOLUMNA VETEBRALIS

·         Selain drpd sendi zygapophysial, kolumna vertebralis mendapat persarafan dari CABANG MENINGEAL DARI NERVI SPINALIS ( arteri meningeal )

·         Apabila saraf spinalis keluar dari foramen IV, cabang meningeal dari saraf spinalis akan kembali lg ke canalis spinalis melalui foramen IV. ( kerana ini dinamakan juga rekuren )

·         Tetapi, terdapat juga cabang2 dari meningeal yang tetap berada di luar kanalis vetebralis dan merpersarafi bahagian anterolateral dari corpus vertebra dan diskus IV.

·         Cabang2 meningeal yang berada di luar kanalis vetebralis ini mempersarafi :

·         periosteum

1.       anulus fibrosus

2.       ligamentum longitudinalis anterior

·         Cabang2  meningeal di bhgn dalam akan bercabang lg kepada bhgn tranversus, ascendens dan  descendens yang mempersarafi :

1.       periosteum ( yang menutupi permukaan posterior corpus vertebra, pedikulus dan lamina )

2.       ligamentum flavum

3.       ligamentum longitudinalis posterior

4.       dura mater

5.       pembuluh darah yang terdapat dalam kanalis vertebralis

·         Serat saraf yang mempersarafi periosteum, anulus fibrosus, dan ligamentum mensuplai reseptor nyeri pada bahagian ini

·         Serat saraf yang mempersarafi anulus fibrosus dan ligamentum turut menmsuplai reseptor propioseptif ( the sense of one’s position )

·         Serat saraf simpatis pada pembuluh darah merangsang terjadinya vasokonstriksi.

·         Sendi zygapophysial dipersarafi oleh cabang artikularis dari cabang medial dari ramus posterior bersebelahan.

·         Cabang meningeal dari saraf spinalis mempersarafi :

1.       kebanyakan tulang ( periosteum )

2.       diskus IV

3.       ligamentum2

4.       dura mater

Cabang2 saraf ini menyampaikan (convey ) semua nyeri lokal yang berasal dari kolumna vertebralis.

Back pain ( nyeri punggung )

·         5 struktur yang mendapat persarafan di bhgn belakang dan menjadi sumber nyeri  :

1.       Struktur fibroskeletal ( periosteum, ligamentum, anulus fibrosus )

2.       Meningens

3.       Sendi sinovial ( kapsul dari sendi zygapophysial )

4.       Otot ( otot intrinsic punggung )

5.       Jaringan saraf (saraf spinalis dan radiks saraf yang keluar dari foramen IV )

·         Nyeri yang berasal dari jaringan saraf, akibat kompresi atau iritasi dari saraf spinalis atay radiks saraf tergantung dari dermatom ( kawasan yang dipersarafi oleh saraf tersebut ).

·         Nyeri yang berasal dari jaringan saraf ini dapat juga diikuti oleh nyeri lokal ( localized pain )

·         Nyeri yang berasal dari meningens dalah jarang, dan selalu dikira bukan faktor yang menyebabkan nyeri punggung.

Nyeri punggung terlokalisasi ( localized back pain )

·         Localized back pain à pain perceived as coming from the back

·         Biasanya berasal dari otot, sendi atau jaringan fibroskeletal.

·         Nyeri Otot

-          Disebabkan oleh spasme otot yang menyebabkan iskemia

·         Nyeri sendi

-          Nyeri sendi zygapophysial yang berkaitan dgn RA dan OA.

·         Nyeri dari fraktur vertebra dan dislokasi

-          Nyeri tajam yang menyertai fraktur selalu berasal dari periosteum

-          Nyeri yang disebabkan dislokasi  berasal dari ligamentum

·         Herniasi  diskus IV

-          Acute localized pain dari herniasi berasal dari ggn pd anulus fibrosus bhgn posterolateral dan lig. longitudinalis posterior

-          Nyeri ini dibawa pada awalnya oleh cabang meningeal saraf spinalis

Contents of the vetebral canal

·         Medula spinalis

·         Radix saraf spinalis

·         Meningens

·         Struktur neurovaskular

Medula spinalis

·         Pada org dewasa, berukuran 42-45cm panjang.

·         Bermula sebagai sambungan dari medula ablongata yang merupakan bhgn caudal (ekor) dari batang otak.

·         Terbentang dari foramen magnum di dalam os occipitalis sampai vertebra L1 atau L2.

·         Hujung tirus di bhgn inferior dari MS ( medullary cone ) bisa berterminasi (terminated) di antara

·         T12 – L3.

·         Merupakan pusat refleks mayor ( major reflex center ) dan jalur konduksi antara badan dan otak

·         Berbentuk silinder dan sedikit rata di bahagian anterior dan posterior

·         Dilindungi oleh :

1.       Kolumnar vetebralis berserta dgn ligamentum dan otot2nya

2.       Meningens

3.       Cairan serebro spinal (CSF)

·         Bermula sebagai sambungan dari medula ablongata yang merupakan bhgn caudal (ekor) dari batang otak.

Vaskularisasi dari MS

Arteri

·         Tiga arteri longitudinalis memperdarahi MS :

1.       Arteri spinalis anterior

2.       Sepasang arteri spinalis posterior

·         Ketiga2 arteri ini berjalan secara longitudinal dari medula ablongata shg ke hujung tirus dari MS.

·         Ketiga2 arteri ini hanya bisa memperdarahi bahagian superior yang pendek dari MS.

·         Sirkulasi dari kebanyakan bahagian dari MS dilakukan oleh arteri radikular dan arteri medularis segmentalis

Vena

·         Vena yang terdapat di MS mempunyai distribusi yang sama dgn arteri spinalis

·         Biasanya terdapat 3 vena spinalis anterior dan 3 vena spinalis posterior

·         Vena2 ini berjalan secara longitudinal dan berhubungan secara bebas dgn antara satu sama lain

·         Vena spinalis kemudian akan berlanjut ke 12 vena medularis anterior dan posterior dan vena radikularis

·         Vena2 dia atas kemudian akan menyatu dgn pleksus venosus vetebralis internal

·         Pleksus venosus vetebralis internak akan berjalan ke superior  dan masuk melalui foramen magnum ke sinus dural ( dural sinuses ) dan vena vertebralis yang terdapat di dalam cranium.

·         Pleksus venosus intervetebralis internal turut berhubungan pleksus venosus intervetebralis eksternal yang terdapat pada permukaan eksternal dari vetebra.


Kredit kepada Saudari Nur Hidayah Kasim